醫療保險IC卡管理信息系統設計

文章出處：http://www.jrzgy.com 作者： 人氣： 發表時間：2011年12月14日

    一、醫保管理系統概述

    職工醫療保險是社會保障體系的重要內容，現代醫療保險管理是一項復雜的工程，它涉及面廣、工作量大，城鎮所有的用人單位，包括企業、機關、事業單位等所有職工、退休（職）人員以及城鎮個體勞動者、自由職業者都要參加醫療保險。除了管理參保單位及人員外，醫療系統還涉及到各級醫療機構，并且需要建立相應的管理機構------醫療保險管理中心。醫保中心主要的工作是：對參保范圍內的各類人員進行管理；負責統籌基金、個人帳戶的建立和使用；負責基本醫療保險費的征收、醫療保險基金的管理和支付，并對基金的使用情況進行監督。要想管理好這樣一個復雜的系統，必須依靠實用可靠的管理信息系統。

    醫療保險IC卡管理信息系統是根據醫保管理的特點，綜合利用先進的計算機技術、網絡技術、數據庫技術、IC卡技術及MIS理論，實現了醫療保險管理機構與各定點醫療機構的連接，醫療機構與參保人員方便靈活的交互，能對各種數據進行分散處理、集中管理、實現與定點醫療機構的數據交換和結算、參保單位或個人保險基金的自動征集和入帳，并及時有效地掌握醫療保險基金宏觀和微觀的收支狀況，準確地提供醫療保險的各種分析數據和報表，完成對個人帳戶的精確管理。

    二、醫療保險系統介紹

    （一）系統目標

    以先進的計算機管理手段建立醫療保險IC卡管理系統，為醫保制度實施提供技術保障，提高醫療保險管理水平，提高決策科學性。系統具有強大處理能力和完善的功能。

    （二）系統要求

    １、對系統先進性的要求：系統要求個醫療機構必須與醫保中心以實時方式進行數據交換，要求軟硬件平臺有良好的性能，選用大型關系數據庫系統，使用IC卡技術。將當今先進的計算機技術、網絡技術、通信技術和IC卡技術集成起來，開發的信息管理系統必須具有先進性。同時，系統應滿足開放標準，有較好的通用性。
    ２、對系統實用性的要求：系統操作必須簡便、安全，管理信息系統必須功能齊全，滿足各個模塊的既定要求，能切實為醫保管理解決問題。系統應具備有很強的靈活性，可根據實際情況來滿足實際需要。系統還要有很強的數據庫查詢和統計輸出功能。系統中的所有數據應符合完整性要求。
    ３、對系統安全性、可靠性要求：針對醫保系統的安全問題，要求從三方面給予保證：

    （１）系統安全措施

    醫保系統涉及到投保基金、安全管理和醫療承保機構、投保人、醫療服務機構等各方的利益，因此必須具有一系列的安全措施以確保醫療投保基金的安全管理和上述各方的利益。

    · 硬件平臺及操作系統安全性
    · 數據庫系統安全機制
    · 應用軟件授權保密措施
    · IC卡安全保障：充分利用IC卡特有的安全措施，杜絕偽造、非法冒用，并對卡上信息根據情況進行禁改

    （２）系統的可靠性

    醫保系統是一個要求實時處理的系統，對系統可靠性有很高的要求，一旦系統出現故障，就會導致系統無法運轉，導致參保人員無法按正常程序看病。

    系統的可靠性措施有：

    · 采用先進的容錯技術，保證系統網絡、硬件正常運行
    · 性能優異、運行可靠的操作系統
    · 關系數據庫的可靠性措施，如日志、備份
    · 數據備份措施

    （三）系統運作過程及功能

    醫保管理系統由醫保中心管理系統、IC卡管理系統、定點醫院管理系統和定點藥房管理系統四部分構成，提供先進的計算機管理手段，以高效率、安全、可靠為主要特征。

    １、醫保系統運作

    醫療保險的基本運作過程是：

    ①醫保中心為參保單位／人員建檔，并確定應繳費金額。
    ②醫保中心為參保人員建立個人帳戶并發醫保卡。
    ③參保單位或人員定期（按月）到醫保中心繳費，所繳費用按一定比例劃入統籌帳戶及個人帳戶。
    ④對未繳費或欠繳單位／人員，醫保中心發出催繳通知。
    ⑤參保人員持IC醫保卡到指定醫院門診看病，費用由個人帳戶支付，超支自理。
    ⑥參保人員到指定醫院住院治療，費用按統籌基金支付，同時個人也要負擔一定比例。統籌基金支付實行起付標準、分段計算、累加支付的辦法。
    ⑦醫保中心與定點醫院／藥房結算費用，交換數據（如黑名單等）。
    ⑧凡參加基本醫療保險，按時足額繳納基本醫療保險費的，方可享受醫療保險待遇。

    ２、功能子系統簡介

    （１）醫保中心管理子系統：該子系統供醫療保險管理機構使用，主要實現投保人員管理、基金管理、結算、黑名單管理、查詢、統計、報表輸出、審核、系統維護等功能。
    （２）IC卡管理子系統：該子系統供醫療保險管理機構發卡使用，主要實現醫療卡注冊、初始化及個人化。
    （３）定點醫院管理子系統和定點藥房管理子系統：該子系統供定點醫院及藥房使用，主要實現處方審核與錄入、就診費用結算、系統查詢與維護等功能。系統功能結構如圖二。

    ３、醫保卡內容

    醫保卡內信息主要有：卡號、參保人姓名、身份證號碼、出生年月、家庭住址、聯系電話、卡狀態、參加工作時間、上年工資、上年結轉、帳戶金額、就診記錄號、費用累計等。

    （四）系統軟硬件平臺

    本系統使用的主要軟硬件為：

    中心服務器：IBM H70小型機或IBM NetFinity 7000 M10微機服務器。
    備份工具：磁帶機。
    路由器：CISCO 3600、CISCO 2600系列。
    交換機：CISCO 3000、CISCO 2900系列。
    工作站：主流PC機。操作系統：UNIX。數據庫：ORACLE。
    通信線路：DDN專線，PSTN為備份線路。
    IC卡讀寫器：通用讀寫器。IC卡芯片：SLE4428或CPU卡。

    三、結束語

    本醫保系統設計要求合理，所用的技術在未來幾年內不會被淘汰，并有一定的擴廣能力，能方便地與國家“金衛”工程連網。

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